重型颅脑创伤主要是指格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）评分为3~8分的颅脑创伤，其致死、致残率高。即使及时进行手术治疗，病死率仍达30%~50%，病死率与术后颅内高压有关[1]。高血压脑出血是常见的脑血管疾病，重症高血压脑出血是指GCS评分为3~8分的高血压脑出血，颅内血肿和脑组织水肿造成颅内压急剧升高，导致患者预后不良[2]。
术后感染是影响患者预后的重要因素，有研究[3]指出，常规术后感染发生率为4%~10%。有创持续性颅内压监测在重型颅脑创伤和重症高血压脑出血治疗中的应用越来越广泛，其是否增加术后早期颅内感染仍有待进一步研究。因此，本研究探讨了重型颅脑创伤和重症高血压脑出血患者中有创颅内压监测术后早期颅内感染的发生率及其危险因素。
1 材料与方法 1.1 研究对象收集中国医科大学附属第一医院神经外科2016年8月至2018年1月收治的重型颅脑创伤和重症高血压脑出血患者226例，进行回顾性分析。
纳入标准[1]：重型颅脑创伤及重症高血压脑出血；术前意识状态GCS评分≤8分；颅脑创伤病例颅脑CT或MR存在明确手术指征；高血压脑出血病例CT影像示幕上出血量≥30 mL，幕下出血量≥10 mL；具有明确手术指征且明确无脑血管畸形等其他原因导致的出血。
排除标准：未经手术治疗；脑疝终末期；拒绝手术；已在外院行相关手术治疗，术中具体操作不详，转我院治疗；术前已存在发热，无法除外是否存在颅内感染；术后1周内非颅内感染死亡病例。
1.2 方法 1.2.1 实验分组根据有无有创颅内压监测应用分为监测组（45例）和传统手术组（对照组，181例）。
1.2.2 手术操作监测组在行传统手术前行有创颅内压监测，置入脑室型颅内压探头，术后留置5~7 d。对照组单纯行传统手术治疗。
1.2.3 危险因素包括性别、年龄、颅底骨折、术后电解质、血糖、营养指标、术后间断开放脑室型颅内压监测外引流管、疾病类型。
1.2.4 颅内感染诊断标准（Harrison标准）[4]（1）临床表现：高热、呕吐、头痛及脑膜刺激征阳性；（2）脑脊液化验：白细胞>1 180×106/L，糖定量 < 1.9 mmol/L，蛋白定量>2.2 g/L；（3）脑脊液涂片或培养阳性；（4）脑脊液常规化验白细胞（100~1 000）×106/L，白细胞与红细胞比值大于1:500；（5）多次脑脊液化验，白细胞呈上升趋势。其中满足（2）、（3）或同时满足（4）和（5）诊断为颅内感染。
1.2.5 术后观察指标术后常规监测体温、血常规、C反应蛋白等感染指标及临床症状，早期发现可疑症状时，监测组通过脑室型外引流管或腰穿留取脑脊液进行化验，对照组行腰穿留取脑脊液标本进行化验，观察时间为术后1周。
1.3 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计数资料行χ2检验；对监测组可能危险因素行单因素分析，确定相关危险因素，将相关危险因素行多因素二元logistic回归分析，确定独立危险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般临床资料重型颅脑创伤126例，重症高血压脑出血100例。监测组45例，其中颅脑创伤30例，高血压脑出血15例；对照组181例，其中颅脑创伤96例，高血压脑出血85例。颅脑创伤病例中，监测组开放伤16例，闭合伤14例，对照组开放伤50例，闭合伤46例。126例重型颅脑创伤患者中，男性83例，平均年龄（50.43±15.21）岁，女性43例，平均年龄（54.70±15.91）岁。100例重症高血压脑出血中，男性63例，平均年龄（53.70±16.43）岁，女性37例，平均年龄（59.00±10.51）岁。
2.2 2组术后早期颅内感染情况监测组发生术后早期颅内感染7例（15.56%），其中重型颅脑创伤4例（8.89%），重症高血压脑出血3例（6.67%）；对照组发生术后早期颅内感染30例（16.57%），其中重型颅脑创伤15例（8.29%），重症高血压脑出血15例（8.29%）。行计数资料的四格表χ2检验，结果表明，监测组与对照组术后早期颅内感染的发生率无统计学差异（P>0.05）。
2.3 监测组术后早期颅内感染危险因素的单因素分析进一步分析监测组中术后早期颅内感染发生的可能危险因素。单因素分析发现，颅底骨折、术后营养指标、术后间断开放脑室型颅内压监测外引流管是其相关危险因素（P < 0.05）。见表 1。
表 1 监测组术后早期颅内感染危险因素的单因素分析[n（%）]Tab.1 Univariate analysis of risk factors of postoperative early intracranial infection in the monitoring group [n(%)]Risk factorPatients with infection（n = 7）Patients without infection（n = 38）χ2PSex0.0001.000 Male5（71.43）25（65.79） Female2（28.57）13（34.21） Age（year）0.1651.000 < 451（14.29）7（18.42） 45- < 552（28.57）12（31.58） 55- < 653（42.85）15（39.47） ≥651（14.29）4（10.53） Fracture of the skull base4.2570.039 Yes5（71.43）9（23.68） No2（28.57）29（76.32） Postoperative electrolytes0.1040.748 Normal range3（42.85）22（57.89） Electrolyte disturbance4（57.14）16（42.11） Postoperative blood glucose0.5270.468 Normal range3（42.86）25（65.79） Elevated4（57.14）13（34.21） Postoperative nutritional index5.5060.025 Normal range of albumin and proalbumin2（28.57）30（78.95） Abnormal range of albumin or proalbumin5（71.43）8（21.05） Intermittent open ventricular drainage7.6340.006 Yes6（85.71）9（23.68） No1（14.29）29（76.32） Disease type0.0001.000 Severe traumatic brain injury5（71.43）25（65.79） Hypertensive intracranial hemorrhage2（28.57）13（34.21） 表选项2.4 监测组术后早期颅内感染相关危险因素的多因素分析对监测组术后早期颅内感染相关危险因素行多因素二元logistic回归分析，结果表明，术后间断开放脑室型颅内压监测外引流管是其独立危险因素（P < 0.05）。见表 2。
表 2 监测组术后相关危险因素的多因素二元logistic回归分析Tab.2 Multivariate binary logistic regression analysis of risk factors of postoperative early intracranial infection in the monitoring group Risk factorβSEWaldPOR95% CILowerUpperFracture of the skull base1.6581.2661.7170.1905.2500.43962.735Postoperative nutritional index1.1641.3090.7900.3743.2030.24641.698Intermittent open ventricular drainage-3.2441.2746.4860.0110.0390.0030.474 表选项3 讨论重型颅脑创伤及重症高血压脑出血发病率一直居高不下，且病情急重，容易出现颅内高压，造成脑灌注降低，如果持续时间较长，可导致脑组织不可逆性害，预后不良[5]。同时，重型颅脑创伤及重症高血压脑出血患者的预后，除了与术后颅内压管理有关外，还受其他多种因素影响，包括颅内感染。国外研究[6-7]报道，神经外科手术术后细菌性脑膜炎发生率为0%~27%。国内研究[8-9]显示，有创性操作引起细菌性脑膜炎的发生率可高达10%~15%。
目前，对于有创颅内压监测术后颅内感染危险因素，国内研究[4, 10]表明，探头位置、术后并发症是有创性颅内压监测发生中枢神经系统感染的独立危险因素，在探头置入位置上，脑室内监测并发感染危险性更高，可能由脑室内监测侵入性更高引起。也有研究[9]认为，颅内破裂动脉瘤和探头置入方式（开颅或钻颅）是有创颅内压监测并发颅内感染的独立危险因素。研究[11]报道，切口引流管留置时长、颅内压监测探头留置时长及脑脊液漏为颅内感染的独立危险因素。而国外研究[12]认为，颅内感染的风险是在颅内压监测探头置入5 d后开始升高，发生高峰在探头置入的术后5~10 d。但也有研究[13]表明，有创颅内压监测感染的发生率在6 d后即呈下降趋势，11 d后的再感染率为0，认为感染主要发生在颅内压监测探头置入操作过程中。研究[14-15]报道，脑室外引流并发颅内感染在前10 d感染风险高，而并非时间越长感染风险高，感染主要是与更换引流管有关。国内神经创伤专家委员会专家共识建议的颅内压监测时间为7~14 d [16]。本研究采用脑室型颅内压监测探头植入，未对其他类型探头进行比较。本研究结果表明，颅内压监测并未增加颅内感染发生率。
尽管与传统手术相比，颅内压监测不增加感染风险，但是监测组中术后间断开放引流管是发生感染的独立危险因素。有创颅内压监测与传统手术相比，增加了一个硬性外通道，在保证定期换药及严格无菌操作的前提下，并不增加颅内感染的风险。但是术后间断开放脑室型外引流管是一个独立危险因素，考虑主要是因为间断性开放引流脑脊液降低颅压和留取标本、倾倒脑脊液等操作过程，有可能增加脑脊液接触外界环境的机会，增加感染风险。
降低颅内感染发生的一些新技术也在不断发展，包括浸渍性使用抗生素及载银抗菌涂层引流管等，但临床仍有争议。随着颅内压监测技术的完善进步，新的抗感染技术的出现，有创监测向无创监测的发展，必将进一步推动颅内压监测在神经外科的应用。